Formu dolduran kişinin Adı Soyadı(gerekli)
Yönlendiren Doktor, kişi ya da kuruluş
E-Posta
Tarih
Tarih
Çocuğunuzun;
Adı Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyet
Okulu
Sınıfı
Okulun telefonu
Rehber/sınıf öğretmeni adı
Annenin;
Adı Soyadı
Adres
Ev tel
İş tel
Yaşı
E-mail
Babanın;
Adı Soyadı
Adres
Ev tel
İş tel
Yaşı
E-mail
Anne Baba
Anne baba hayatta mı?
Aşağıdaki bölümü en büyük çocuğunuzdan başlayarak doldurunuz.
Kardeşlerle ilgili bilgiler
İsim Yaş Cinsiyet Eğitimi
Anne baba dışında düzenli olarak çocuğun bakımını üstlenen kişi/kişiler var mı?

Eğer cevabınız evet ise yandakilerden uygun olan maddelerden birini seçiniz

 

Çocuğunuzun sizi en çok kaygılandıran özellikleri nelerdir?
Daha önce herhangi bir nedenle başka bir merkeze /uzmana başvurdunuz mu?
Evet ise lütfen açıklayınız
Çocuğun Tıbbi Öyküsü
1-Çocuk doğduğunda; annenin yaşı:
babanın yaşı
2-Annenin kaçıncı hamileliğiydi?
3-Anne hamileliği sırasında tıbbi sorunlar yaşadı mı?

Cevabınız Evet ise yandakilerden hangileridir?

 

4-Doğum Zamanlaması
6-Doğum şekli
7-Doğum sırasında veya sonrasında çocuğunuzda herhangi bir sorun oldu mu?
Evet ise yandakileri işaretleyiniz.
8-Doğum sonrasında bebeğe herhangi bir kan testi ve ya başka bir test uygulandı mı?
Evet ise açıklayınız
9-İlk bir yılında nasıl bir bebekti? Açıklayınız
10-İlk bir yılında çocuğunuzun bakımı zor muydu?
Evet ise açıklayınız
11-Ne kadar anne sütü aldı?

12-İlk bir yılında bebeği büyütürken yaşanan sorunlar

 

14-Bunların dışında ciddi hastalık , kaza, ameliyat ve yinelen tıbbi sorunları belirtiniz?
15-Şu anda çocuğunuz herhangi bir ilaç tedavisi alıyormu?
Çocuğunuzun Gelişim Öyküsü
1-Kaç aylıkken başını tutmaya başladı?
2-Kaç aylıkken desteksiz oturmaya başladı?
3-Kaç aylıkken emeklemeye başladı?
4-Kaç aylıkken bağımsız yürümeye başladı?
5-Tuvalet kontrolünü kaç yaşında kazandı?
6-İlk anlamlı sözcüklerini ne zaman kullandı?
7-Çocuğunuz okula devam ediyorsa , okulda herhangi bir sorun yaşıyor mu? Açıklayınız?
8-Çocuğunuz ne yapmaktan hoşlanır?
9-Çocuğunuzun hoşlanmadıkları nelerdir?
10-Çocuğunuzun iştahı nasıldır?
11-Çocuğunuzun uyku düzeni nasıldır? Uykuya dalma ve uyku sırasında yaşadığınız güçlükleri varsa açıklayınız?
12-Bir isteği olduğunda nasıl ifade eder?
13-Hoşlanmadıklarını nasıl ifade eder?
14-Çocuğunuzun en çok sevdiği oyuncaklar nelerdir?
15-Korktuğu veya hoşlanmadığı oyun ve oyuncaklar varmı?
16-Neleri anladığını düşünüyorsunuz?
17-Neleri anlamakta güçlük çekebilir?
18-Çocuğunuz bir gününü nasıl geçirir?
2-Yakın akrabalarınızda aşağıda belirtilen durumlardan herhangi biri var mı? Var ise yakınlık derecesi nedir?
AİLE ÖYKÜSÜ
1-Anne ve baba arasında akrabalık var mı?
      Çocuğa yakınlığı Açıklama
Şeker,kalp vb.
Epilepsi
Zihinsel özür
Diğer özürler
Öğrenme güçlükleri
Tikler
Aşırı içe dönüklük
Üstün yetenekli
Hiperaktivite
Dikkat eksikliği
Geç konuşma
Geç yürüme
Şizofreni,depresyon
Yaygın Gelişimsel Boz.
Diğer
3- Aile hayatınızda son bi yılda ölüm, hastalık, ayrılık, maddi sıkıntılar, iş değişikliği, taşınma gibi olumsuz değişiklikler var mı?
DİĞER BİLGİLER
1-Yasemin Tekin'den beklentileriniz nelerdir?
2-Bilmemizin önemli olduğunu düşündüğünüz diğer konular var mı?