| Formu dolduran kişinin Adı Soyadı(gerekli) |
|
| Yönlendiren Doktor, kişi ya da kuruluş |
|
| E-Posta |
|
| Tarih |
|
| Tarih |
|
| Çocuğunuzun; |
| Adı Soyadı |
|
| Doğum Tarihi |
|
| Cinsiyet |
|
| Okulu |
|
| Sınıfı |
|
| Okulun telefonu |
|
| Rehber/sınıf öğretmeni adı |
|
| Annenin; |
| Adı Soyadı |
|
| Adres |
|
| Ev tel |
|
| İş tel |
|
| Yaşı |
|
| E-mail |
|
| Babanın; |
| Adı Soyadı |
|
| Adres |
|
| Ev tel |
|
| İş tel |
|
| Yaşı |
|
| E-mail |
|
| Anne Baba |
|
| Anne baba hayatta mı? |
|
| Aşağıdaki bölümü en büyük çocuğunuzdan başlayarak doldurunuz. |
| Kardeşlerle ilgili bilgiler |
|
|
| Anne baba dışında düzenli olarak çocuğun bakımını üstlenen kişi/kişiler var mı? |
|
|
Eğer cevabınız evet ise yandakilerden uygun olan maddelerden birini seçiniz
|
|
| Çocuğunuzun sizi en çok kaygılandıran özellikleri nelerdir? |
|
| Daha önce herhangi bir nedenle başka bir merkeze /uzmana başvurdunuz mu? |
|
| Evet ise lütfen açıklayınız |
|
| Çocuğun Tıbbi Öyküsü |
| 1-Çocuk doğduğunda; |
annenin yaşı: |
| babanın yaşı |
| 2-Annenin kaçıncı hamileliğiydi? |
|
| 3-Anne hamileliği sırasında tıbbi sorunlar yaşadı mı? |
|
|
Cevabınız Evet ise yandakilerden hangileridir?
|
|
| 4-Doğum Zamanlaması |
|
| 6-Doğum şekli |
|
| 7-Doğum sırasında veya sonrasında çocuğunuzda herhangi bir sorun oldu mu? |
|
| Evet ise yandakileri işaretleyiniz. |
|
| 8-Doğum sonrasında bebeğe herhangi bir kan testi ve ya başka bir test uygulandı mı? |
|
| Evet ise açıklayınız |
|
| 9-İlk bir yılında nasıl bir bebekti? Açıklayınız |
|
| 10-İlk bir yılında çocuğunuzun bakımı zor muydu? |
|
| Evet ise açıklayınız |
|
| 11-Ne kadar anne sütü aldı? |
|
|
12-İlk bir yılında bebeği büyütürken yaşanan sorunlar
|
|
| 14-Bunların dışında ciddi hastalık , kaza, ameliyat ve yinelen tıbbi sorunları belirtiniz? |
|
| 15-Şu anda çocuğunuz herhangi bir ilaç tedavisi alıyormu? |
|
| Çocuğunuzun Gelişim Öyküsü |
| 1-Kaç aylıkken başını tutmaya başladı? |
|
| 2-Kaç aylıkken desteksiz oturmaya başladı? |
|
| 3-Kaç aylıkken emeklemeye başladı? |
|
| 4-Kaç aylıkken bağımsız yürümeye başladı? |
|
| 5-Tuvalet kontrolünü kaç yaşında kazandı? |
|
| 6-İlk anlamlı sözcüklerini ne zaman kullandı? |
|
| 7-Çocuğunuz okula devam ediyorsa , okulda herhangi bir sorun yaşıyor mu? Açıklayınız? |
|
| 8-Çocuğunuz ne yapmaktan hoşlanır? |
|
| 9-Çocuğunuzun hoşlanmadıkları nelerdir? |
|
| 10-Çocuğunuzun iştahı nasıldır? |
|
| 11-Çocuğunuzun uyku düzeni nasıldır? Uykuya dalma ve uyku sırasında yaşadığınız güçlükleri varsa açıklayınız? |
|
| 12-Bir isteği olduğunda nasıl ifade eder? |
|
| 13-Hoşlanmadıklarını nasıl ifade eder? |
|
| 14-Çocuğunuzun en çok sevdiği oyuncaklar nelerdir? |
|
| 15-Korktuğu veya hoşlanmadığı oyun ve oyuncaklar varmı? |
|
| 16-Neleri anladığını düşünüyorsunuz? |
|
| 17-Neleri anlamakta güçlük çekebilir? |
|
| 18-Çocuğunuz bir gününü nasıl geçirir? |
|
| 2-Yakın akrabalarınızda aşağıda belirtilen durumlardan herhangi biri var mı? Var ise yakınlık derecesi nedir? |
| AİLE ÖYKÜSÜ |
| 1-Anne ve baba arasında akrabalık var mı? |
|
|
|
| 3- Aile hayatınızda son bi yılda ölüm, hastalık, ayrılık, maddi sıkıntılar, iş değişikliği, taşınma gibi olumsuz değişiklikler var mı? |
|
| DİĞER BİLGİLER |
| 1-Yasemin Tekin'den beklentileriniz nelerdir? |
|
| 2-Bilmemizin önemli olduğunu düşündüğünüz diğer konular var mı? |
|
